Association de Formation en Gérontologie
Numéro d’agrément 11 93 05506 93
9. Allée Charrier -93250 Villemomble
Tel : 01 48 55 40 40 /06 12 71 12 81
Mail :
asfoge@gmail.com www.asfoge.com BULLETIN D’INSCRIPTION
NOM…………………………………………...………………………………………………...................................................
Prénom………………………………………..………………………………………………..................................................
Formation souhaitée........................................................................................................
Date .............................................................
Fonction………………………………..………………………………………………........................
Adresse personnelle..............................................................................................................
......................................................................................
Etablissement………………………………………………............... .................................................. ...
NOM DU RESPONSABLE DE FORMATION …………………………………………...................................................
ADRESSE…………………………………………………………………………..............................................................
…………………………………………………………………………………….................................................................
Téléphone…………………………………………………………………….................................................................
Fax………………………………………………………………………………...................................................................
E-MAIL ………………………………………………………….............................................................
Personne à contacter …………………………………………………...............................................................
PRISE EN CHARGES FINANCIERE DE LA FORMATION :
PAR L’ETABLISSEMENT……………………………………………………….............................................................
PAR UN TIERS (ANFH, AGEFOS PME)Nom et adresse…………………………. ................................................…….......................................................................... .............................................
( merci d'indiquer votre n° d'agrément)
Date
CACHET DE L’ETABLISSEMENT Signature
Bulletin + chèque de 30 % ( inscription personnelle) adressé
à :
A.F.G Association de Formation en Gérontologie
9 ALLEE CHARRIER
93250 VILLEMOMBLE 